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歡迎來到不良事件/反應報告頁面

如果您本人或您獲知有患者使用仁會產品后發生了或正在發生不良事件/反應,請按以下步驟填寫不良事件/反應報告表:

藥品不良反應/事件原始記錄表

患者信息

*必填字段
*聯系電話/電子郵箱地址必填一個

相關疾病信息 (可重復)

相關疾病信息
疾病名稱 開始日期 結束日期 報告當時疾病是否仍存在  

懷疑用藥(可重復)

1-假藥 2-用藥過量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測并合格的批號 6-檢測并不合格的批號 7-用藥錯誤 8-誤用 9-濫用 10-職業暴露 11-超說明書使用
1-停止用藥 2-減少劑量 3-增加劑量 4-劑量不變 0-不詳 9-不適用
懷疑用藥(可重復)
批準文號 商品名 通用名稱 劑型 規格 生產企業 產品批號 失效日期/有效期至 給藥途徑 單次劑量 給藥頻次 用藥開始日期 用藥結束日期 用藥時間 用藥原因 是否存在以下情況(可多選) 對藥品采取的措施注 相關器械

合并用藥(可重復)(如有)

1-假藥 2-用藥過量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測并合格的批號 6-檢測并不合格的批號 7-用藥錯誤 8-誤用 9-濫用 10-職業暴露 11-超說明書使用
1-停止用藥 2-減少劑量 3-增加劑量 4-劑量不變 0-不詳 9-不適用
合并用藥(可重復)
批準文號 商品名 通用名稱 劑型 規格 生產企業 產品批號 失效日期/有效期至 給藥途徑 單次劑量 給藥頻次 用藥開始日期 用藥結束日期 用藥時間 用藥原因 是否存在以下情況(可多選) 對藥品采取的措施注 相關器械

不良反應/事件 (可重復)

*必填字段
不良反應/事件(可重復)
不良反應/事件名稱 發生時間 結束時間 持續時間(分/小時/天) 嚴重性 停藥或減量后,反應是否消失或減輕 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應 結 果 初始報告人評價 不良反應過程描述 死亡時間 直接死因 是否尸檢 尸檢結果

相關實驗室檢查信息 (可重復)

相關實驗室檢查信息
疾病名稱 檢查日期 結果 (單位) 正常值范圍 (低值- 高值)  

妊娠報告有關信息(如無妊娠不需填寫此欄目)

*必填字段

妊娠報告有關信息相關疾病信息

相關疾病信息
疾病名稱 開始日期 結束日期 報告當時疾病是否仍存在  

妊娠報告有關信息既往用藥史(可重復)

相關疾病信息
疾病名稱 開始日期 結束日期 報告當時疾病是否仍存在  

初始報告人信息

*必填字段

報告信息

*必填字段

備注:

1.上述標識 * 的為必填項 ,其他信息請盡可能填寫。

2.懷疑藥品是認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的

其他藥品。

3.不良反應/事件信息過程描述建議參考格式:患者因患 XX 疾病,XX 年 XX 月 XX 日使

用 XX 藥,何時出現何 種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,

何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、 體征和相關檢查)。